Aspetti clinici delle cure palliative » Gli oppioidi

Il trattamento del dolore, da cancro e non, è indubbiamente uno dei paradigmi delle cure palliative, modernamente applicabili a pazienti affetti da patologie croniche degenerative, a rapida evoluzione, non esclusivamente oncologiche.

Il progresso della scienza ha reso disponibili strumenti straordinari per curare uno dei sintomi più invalidanti tra quelli che possono affliggere l'uomo nel corso della propria esistenza.

Formidabile è l'efficacia degli oppioidi, da tempo impiegati nel controllo del dolore oncologico e, più recentemente, anche in quello evocato da cause diverse dalla malattia tumorale.

Purtroppo l'impiego degli oppioidi è gravato ancora da numerosi pregiudizi che ne ostacolano la prescrizione e l'impiego corretto. Radicata la convinzione che si tratti di sostanze pericolose, in grado di compromettere sistematicamente lo stato di coscienza, da prescrivere solo quando il paziente stia per morire, simbolicamente correlate a un'assunzione voluttuaria e non terapeutica.

Sono i cosiddetti "falsi miti", smentiti dalla realtà dei fatti, dagli studi scientifici e dalle raccomandazioni di autorevoli organizzazioni sanitarie, prima fra tutte l'Organizzazione Mondiale della Sanità.

Quest'ultima, oltre ad averci fornito semplici indicazioni per l'utilizzo di questi farmaci, pone tra gli indicatori di civiltà di una nazione il consumo annuale di oppiacei, evidentemente correlato all'attenzione dei sanitari nei confronti del paziente sofferente. Da questo punto di vista, l'Italia si colloca agli ultimi posti tra i Paesi europei.

In effetti sorprende la ritrosia a prescrivere i farmaci oppioidi: a fronte della notevole efficacia, gli effetti collaterali più frequenti sono nausea, sonnolenza e stipsi. I primi due sono ben controllabili con una terapia adeguata e destinati a regredire spontaneamente nella maggior parte dei casi entro una settimana, per una sorta di adattamento dell'organismo; la stipsi, per la quale non vi è adattamento, è anch'essa controllabile con una corretta terapia lassativa.

Viceversa, si rileva un'inspiegabile intraprendenza nel prescrivere per tempi lunghi i farmaci antinfiammatori, sicuramente utili in molti casi, ma spesso inefficaci per le forme di dolore più severo e notoriamente gravati da effetti collaterali potenzialmente ben più rilevanti (danno gastrico, compromissione della funzionalità renale, alterazione dell'aggregazione piastrinica, per citare i più frequenti e pericolosi).

I farmaci oppioidi disponibili sono numerosi e vengono classificati in due categorie: "deboli", per il dolore lieve-moderato, e "forti", per il dolore moderato-severo.

Nella prima categoria possiamo annoverare la combinazione di codeina-paracetamolo, somministrabile per via orale, e il tramadolo, disponibile in gocce, compresse e fiale.

Nella seconda categoria le specialità a disposizione sono ancora più numerose:

1. tradizionalmente la morfina, disponibile in compresse, capsule, sciroppo, gocce e fiale;
2. il metadone, somministrabile per via orale e iniettiva;
3. il cerotto di fentanyl, particolarmente utile per chi ha dei problemi di deglutizione; è da poco tempo in commercio il fentanyl transmucosale: ha le caratteristiche di un piccolo "lecca-lecca" da strofinare all'interno della guancia e viene impiegato nei casi di recrudescenza di un dolore abitualmente controllato dal cerotto di fentanyl;
4. l'ossicodone, anch'esso di recente introduzione in commercio nel nostro Paese, in forma di compresse;
5. la buprenorfina, da tempo disponibile in compresse da assumere per via sublinguale e in fiale, più recentemente utilizzabile anche sotto forma di cerotto;
6. l'idromorfone, disponibile in compresse.

Esiste inoltre un prontuario galenico che può essere utilizzato da medici e farmacisti quando si rendano necessarie delle prescrizioni più personalizzate.

Grazie al supporto della letteratura scientifica, della reale disponibilità di tali farmaci anche nelle farmacie territoriali e della recente semplificazione prescrittiva da parte del medico di famiglia, è oggi possibile garantire un adeguato controllo del dolore in più del 90% dei casi.

Riferimenti bibliografici

1) Hanks GW, Conno F, Cherny N, Hanna M, Kalso E, McQuay HJ, Mercadante S, Meynadier J, Poulain P, Ripamonti C, Radbruch L, Casas JR, Sawe J, Twycross RG, Ventafridda V; Expert Working Group of the Research Network of the European Association for Palliative Care. Morphine and alternative opioids in cancer pain: the EAPC recommendations. Br J Cancer 2001 Mar 2;84(5):587-93

2) Control of Pain in Patients with Cancer. Scottish Intercollegiate Guidelines Network. June 2000

3) Mercadante S, Radbruch L, Caraceni A, Cherny N, Kaasa S, Nauck F, Ripamonti C, De Conno F; Steering Committee of the European Association for Palliative Care (EAPC) Research Network. Episodic (breakthrough) pain: consensus conference of an expert working group of the European Association for Palliative Care. Cancer 2002 Feb 1;94(3):832-9

4) Jovey RD, Ennis J, Gardner-Nix J, Goldman B, Hays H, Lynch M, Moulin D; Canadian Pain Society. Use of opioid analgesics for the treatment of chronic noncancer pain--a consensus statement and guidelines from the Canadian Pain Society, 2002. Pain Res Manag. 2003 Spring;8 Suppl A:3A-28A

Pagina a cura del dr. Alessandro Valle